病历书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的规定，保证病历记录客观、真实、准确、及时、完整和规范。严格要求在规定的时限内完成，如首次病程记录必须在入院8小时内完成，入院志必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉等知情同意（告知签字）必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。如病历记录在法定时限内未完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，作为证据将不具合法性。
住院病历是医务人员在患者住院期间系统记录的医疗文件，贯穿从入院到出院的全过程。它不仅用于追踪病情发展，还为后续、医疗质量评估、科研教学及医疗纠纷处理提供原始依据。病历中的每一份记录（如查房记录、手术记录）均需由责任医护签名确认，确保内容真实、完整。
门诊病历的补办
1、携带患者上次就诊的病历资料和补办人的身份证；如果补办人不是患者本人，还需带上代办人的身份证。
2、找到上次开具诊断证明的医生，并说明补办的原因。
3、由医生重新开具诊断证明。
4、到之前给诊断证明盖章的部门，再次盖章。
住院病历的补办
1. 申请人向医疗机构递交要求复印病历的书面申请书，医疗机构由负责医疗质控部门或专职人员负责受理复印病历资料的申请。
2. 提供相关证明材料，如患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料等。
3. 医疗机构受理复印病历申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
4. 复印的病历资料包括住院志、体温单、医嘱单、化验单等客观病历，病程记录等主观病历可封存但不予复印。
5. 复印病历资料时，应当有申请人在场，核对无误后医疗机构加盖证明印记。
